2019年2月7日

注意力缺陷用藥產生作用時間與家長宜關注藥物效果的反應內容/林正岳精神科醫師

本文感謝林正岳精神科醫師授權

林正岳精神科醫師修改的一些臨床服藥的注意事項請參考:

注意力缺損合併(或未合併)過動症,須用藥物輔助治療時的一些考量,衛教文章。
本篇大部分內容沿用Jun Ren Lee 李俊仁教授對注意力缺損藥物的看法整理了很多知名期刊,加上我一些補充整理,希望我們互動式的跨領域討論使大家更互相明暸,能更有效的幫助我們的孩子。(附註):
利他能 Ritalin(10mg)
利長能 Ritalin LA (20、40mg) 作用約7~8小時。
專思達 Concerta (目前有 :18、27、36、54 mg) 作用約 12 小時。台廠的藥 MPH-OROS 蠻大粒的,吞嚥困難度高。
思銳 Atomoxetine (18、25、40、60 mg) 作用約12小時以上、需慢慢累積作用時間

我的說法是:
注意力缺陷用藥的考量:一旦您決定用藥,哪些基本的知能是您須要知道的?
臺灣核准的注意力缺損藥物,大致屬於兩類:




A、中樞神經系統興奮劑:

Methylphenidate:利他能(Ritalin 10mg)、利長能(Ritalin LA)、專思達Concerta,這三種藥,都是同樣的成分,只是利用釋藥方法,使藥物產生作用的時間不同,就吃藥的人來說,判斷的重點在於能否分幾次吃藥,能否一次吞食膠囊(Concerta 專思達一定要一顆吞食,不可分割)。
這是最被廣泛使用以及研究的藥物,根據美國的研究,甚至高達90% 的個案對藥物有反應,但需要看不同的投藥方式以及劑量。

這些藥物的開始作用應該都是藥物在你"消化系統開始作用時間"的10~15 分鐘後;2小時後,作用量幾乎減半;4小時,幾乎沒作用。

差別在於利他能(Ritalin 10mg)是直接(服用15~30分鐘後)的作用

利長能(Ritalin LA)利用一些膠囊內藥物顆粒不同溶解的技術,讓部分藥物外面多一點保護膜東西,然後,在幾個小時後,外面的保護膜消失作用,產生藥物效果

專思達(Concerta,MPH-OROS Osmotic-controlled Release Oral delivery System) 則是利用整個OROS膠囊(膠囊上有一雷射打洞的小孔)在不同時間可以開放在膠囊不同的位置釋放藥物。所以,專思達(Concerta)不能將藥物切開服用,必須整顆吃,沒有辦法吞藥的孩子就沒辦法。

如果有機會能夠定時服藥,利他能(Ritalin 10mg)應該是第一個嘗試的藥物。藥物作用時間快,服用15~20分鐘開始產生作用,60-90分鐘後血液中藥物濃度足夠產生作用,但,作用時間短,僅3-4小時,所以,一天可能需要2-3次服藥。

利長能(Ritalin LA)以及專思達(Concerta),一天都只須要一顆。

白話一點:
利他能(Ritalin 10mg):早8點吃藥,8:10-8:20才會有作用,但通常11點半就開始沒效。下午藥物建議午睡起來再吃,以免影響中餐食慾和午睡。

一般而言,下午六點後,不再建議再服藥。因為會影響睡眠

如果沒有辦法分幾次吃藥,只能一次吃藥的孩子,藥物開始作用時間還是一樣,都快要近半小時左右,但因為在人體釋放藥物的時間不同,有些微的差異:

利長能(Ritalin LA),作用時約為7-8小時。根據藥物動力的研究,如果個案在上下午有比較高的學習需求,則這是一個比較建議的藥物。

專思達(Concerta)的作用12小時,一開始膠囊的投藥量小,然後比較升高穩定,如果個案在上下午後,還需家教、安親班,有比較高的學習需求,這是一個比較建議的藥物。

這幾種藥,常見的副作用是影響食慾 (恐怕影響身高、體重) 和失眠,以及腸胃不舒服,初期會有因食慾影響致體重降低的情形。

簡易的解決方式:
早上吃的好一點。特別是增加澱粉質、鈣質(增高)以及蛋白質(增重)的食物。但,影響身高、體重,由於有藥物假期 (drug-holiday),不用學習時不吃,週六日不吃,寒暑假不吃,所以通常不會影響身高體重發育。

有些孩子則因為衝動情緒和干擾行為明顯的,需一陣子天天用藥的就不需藥物假期,這些孩子需密切注意他們的食慾體重變化。通常成人後,就沒發現有明顯的影響。

不建議在下午六點後吃藥。這樣可以減少失眠的機會。胃腸不適,在一定時間後,多數人會改善。這藥物基本上應該是提高正腎上腺素(NE Nor-epinephrine) 和 多巴胺(DA dopamine)神經傳導物質的作用。

主要是抑制正腎上腺素、多巴胺再吸收 ( 這有點複雜,基本上,正腎上腺素、多巴胺分泌後,會被回收,一旦回收,濃度不夠,就沒有辦法產生作用,抑制回收,可以增加 NE & DA 作用)

正腎上腺素和多巴胺有什麼作用?基本上跟你的回饋系統 reward system (動機) 以及動作有關。

怕上癮?目前沒有證據顯示會對此類藥物上癮 (有家長在ADHD社群中說:會成癮就不會忘記吃藥了!可是孩子常忘記吃藥啊!)。

相反的,可能降低對於將來酗酒和非法藥物的濫用吸食機率;且研究顯示明顯降低危險動作和行為,降低頭部受傷的機率。

(相關資訊證據皆在此,請大家加入臉書:ADHD 現代知識專頁)全世界的最新知識都由台灣兒青醫師閱讀最新醫學期刊摘要於此。

目前的證據應該支持的是注意力缺損者相對於一般人的正腎上腺素、多巴胺分泌過低,所以提升其作用產生效果。

對,這跟藥物成癮的生理機制好像是有點類似的(中樞神經系統興奮劑) 但,因為作用和投藥方式,且是在兒青科醫師和家長監督下,很難達到或幾乎不太可能達到成癮的程度。

證據顯示服用藥物對於工作的有趣、有效程度會增加。 但,是因為有趣而增加正腎上腺素、多巴胺分泌,或是正腎上腺素、多巴胺分泌而產生有趣,還待進一步研究。 ( 其實較傾向前者,我是根據一直常識:女生喜買名牌包、男生喜買o服務)

這就產生一個問題,為什麼其它的方式,也可能產生效果,儘管產生作用的機率低,效果量有限,例如食物、運動。( 我突然想到:功夫熊貓 第一集,泳將飛魚)

李教授的解釋:因為這些都跟NE、DA 的運作有關。
但請注意產生效果的藥物有效劑量。

非興奮劑:
Atmoxetine (Strattera)思 銳。作用的效果不如 利他能、利長能、專思達。研究上,相對少。基本上應該是正腎上腺素選擇性再吸收抑制的作用 (Selective NRI, strattera 思銳 )。
但,因為不是中樞神經系統興奮劑,大家可能比較放心。

其它的基本知能如下,請參考;

第一、藥物有藥物動力學。簡單的說,不是一吃藥之後馬上、立刻,藥物在身體的濃度就達到可以發揮作用的水準,須要一段時間累積,同時藥物會被代謝,時間久了,藥物在身體濃度不足,也不會有作用,退效果慢也不易有不舒服副作用

第二、藥物很難用顆來計算。請查明你的一顆是多少毫克。( 需由低劑量用起,逐漸增加 劑量到最低有效劑量)

藥物有所謂的《仿單》提供許多藥物動力學,副作用的說明。家長就算不可能完全看懂,也要看一下。

(但是不要看到副作一堆,就打退堂鼓,西醫特點是曾出過副作用,討論後會列《仿單》上。
本草綱目:藥即是毒;多少人跟你說,中藥有病治病,無病補身體,你還真的相信哦? 整車阿公阿婆連診斷是啥都不知道:吃洪星大雄丸就對了😂😂😂,當然還有不勝枚舉的藥物廣告,說吃 膠原蛋白就⋯結果政府過了N年才出來說,這是錯的。

潘壞宗的 Estradiol 呢?
豐年果糖是好糖 的廣告呢?
禁用的反式飽和脂肪呢?王品照用嗎?
還有很多的抱怨,再說不知會被誰消失。

藥物不是醫師說完你就全懂,所以就慢慢學。
Google : 利他能 思銳 仿單

第三、藥物有劑量以及治療對象的考量。體重是一個考量。另外,注意力缺損有不同的類型,對於藥物的反應也不相同。簡單的說法,如果是過動專注力缺損嚴重的,一般是高劑量有效,但對於沒有過動,而只有注意力缺損者,可能是低劑量才有效。

此外,注意力缺損的原因可能是因為遺傳 (儘管你不喜歡) 或是後天的影響 (酒精兒症候群、微小腦傷症候群、幼時熱痙攣、產程不順、早產缺氧、化學藥物污染…等 ) 前者對於藥物會有比較好的效果。(反正就交給訓練有素的 兒童青少年精神專科醫師就對了)

第四、專注力跟環境刺激的程度有一定的關係。即使一般人,做當事人覺得無聊的工作,例如:聽到無聊的演講、上無聊的課程,也會有注意力障礙的問題。注意力缺損者在對於他有興趣的功課或作業,並沒有注意力缺損的問題,但他們對於一般人可以容忍的活動 (譬如上課聽講) 可以容忍的程度極低。

李俊仁教授會提出此點,是因為提供醫師用藥反應時,請說明情境是有趣的或是無趣的。
(但是沒說是學生或老師有興趣的,這點應該說是學生不感興趣的,醫師白目添一句,學生常說我喜歡這老師就有興趣,所以當老師真的很難啊!)

第五、基於上面說明,因為藥物效果,作業有趣程度都影響行為反應。一開始,其實建議在週末時間嘗試用藥,因為家長可以在非上課時,看到時間上 (一小時、一小時) 的變化。對於老師,一班30人,這可能很困難。但是如果大家能夠提供更具體的量表,或是測量指標,當然是更加的選擇。

所以醫學 和 教育界合作,實在是責無旁貸(不可以再文人相輕,各擁山頭),家庭也不能置身事外,想想:孩子是誰生的?

以下為醫師診間的臨床建議,大部分來自家長和老師的觀察提問,感謝教學相長:

1.藥效在時,身體要有可讓腦部有可用的葡萄糖(六碳糖),所以飲食要確定有足夠的澱粉裂解的葡萄糖,所以早餐最好吃飯或飯糰,或饅頭夾蛋,蛋餅也可。只是太油,土司厚吐司或三明治麵包當早餐澱粉量不夠 (通常第三節課血糖就會不夠,會感覺暈暈的),這時烤蕃薯也是不錯的選擇。

2.大腦和肌肉能快速使用的唯一能量就是葡萄糖(六碳糖),不是果糖(五碳糖)也不是脂肪、蛋白質的氨基酸。可以查詢 Krebs cycle 體內糖類代謝

3.甜甜的飲料多為果糖(五碳糖),身體不直接使用,蔗糖也是一個葡萄糖+一個果糖,還是不好。

4.麥芽糖夾餅乾是兩個葡萄糖合體,是很快可以補充,但是燒太快 (且真的是麥芽糖嗎?)


5.長期服藥下來,有可能覺的腦力不夠,可以考慮富含tyrosine酪胺酸的食物,每天少量的堅果例如 杏仁、核桃、胡桃數粒是不錯的選擇(建議原味的,才不會孩子偷吃過量)。

6.ADHD有不少共病,是需要時間診斷的,有時確實是會合併使用其他的藥物,但也是在某種程度的臆斷下。

7.應該有客製化的服藥時間,合併藥物假期(Drug-holiday),需要想像力的課程通常不吃藥,課後補習或週六日補習,建議使用短時效的利他能Ritalin(10mg)。

8.藥物不易成癮濫用,比未來可能的各類物質濫用,利弊得失
差之千里。 「會成癮就不會忘記吃藥了!可是孩子常忘記吃藥啊!」

9.可以詢問孩子的主治醫師:治療策略為何?家長或主要照顧者該如何配合協助?

10.第2.5~3小時以後的藥效常和體內血糖(葡萄糖)和肌肉儲存的肝糖已經用的差不多有關,請參考讓孩子那時吃點澱粉類食物,之前有老師說的麥芽糖餅乾可以試試看,或吃早上剩餘的飯糰,烤蕃薯 (高GI的哦,高升醣) 也是不錯的選擇。

11.客製化孩子的服藥時間和飲食一樣重要,請參考上面我提的一些論述做參考。

12.午餐吃不下,可試試營養午餐的炒菜下的湯汁拌飯,再配其他菜,一些肉鬆或素香鬆也是選項,主要是讓孩子有食慾,再不行,有促進腸胃蠕動的藥可改善噁心吃不下的藥物副作用。

13. 要讓小朋友了解注意力有沒有在治療後改善,可以詢問小朋友有沒有下列改變:

1). 可以完成無趣的作業
2). 能準時出門,準時下課。
3). 跟人講話,能記得談話的內容
4). 比較能想起更多細節
5).不會過度專心在有趣的事情,無法中斷
6). 可以完成作業
7). 做事情時,比較能抵抗外界干擾,不會玩手機,摸東摸西。

如果有這些條列中的變化,表示藥物對改善ADHD 症狀有正面的效果。

讓小朋友去發現這些改變,可讓小朋友對自己的狀況有更多的了解,下次看醫師的時候,就不會都是家長報告了。
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延伸閱讀

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2.治療師觀點

3.特教老師觀點
4.服藥當事人觀點

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